保险知识 | 解读保险中不赔的地方-责任免除
文章发布于：2021-09-24 09:40:39
很多人都有过购买保险的经历，但有些消费者在发生保险事故后需要理赔时，却被保险公司告知所发生的事故不属于保险合同的责任范围，从而引发理赔纠纷。
那么，保险公司判断保险事故是否可以赔付的依据是什么？消费者如何知道自己的理赔申请是否在保险公司的保障责任范围内呢？
其实，这些内容都已包含在保险产品条款里，也就是“保险责任”和“责任免除”条款，这需要消费者在购买保险时进行仔细确认。
只有了解这两项内容，您才能知道所买保单是否覆盖了自己的保险需求，从而减少后续理赔纠纷的发生。今天一起来了解不可忽略的保险责任免除条款。
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什么是责任免除
责任免除，又叫除外责任，指根据法律规定或合同约定，保险人对某些风险造成的损失补偿不承担赔偿保险金责任，它明确了发生哪些风险事故造成的财产损失或人身伤亡与保险人的赔付责任无关。
责任免除几乎在所有的保险条款中都有专门的约定。在保险条款中，责任免除的约定通常紧跟在保障责任的约定之后，并且会以加粗字体的醒目方式展现，以起到让投保人和被保险人在阅读时着重查看的目的。
其实，买保险就是为了规避风险，而在保险合同中的责任免除条款，就是用来判别，这份保险是否可以对我们的人身或者财产风险提供全面的保障。保险合同条款中，“保险责任”条款告诉我们什么情况可以赔、怎么赔，“责任免除”条款告诉我们什么特殊情况下不能赔。
责任免除有哪些
根据保险免责条款的效力来源，可以分为法定免责条款和约定免责条款。
法定免责条款即基于法律的直接规定而免责。约定免责条款，是指保险合同的双方当事人在保险合同中以免责条款的形式约定何种情形下保险人免于承担保险责任。
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法定免责事由
法定免责事由是指《保险法》规定的保险人责任免除事项，具体涉及以下几方面：
违反告知义务
因为投保人违反告知义务得以解除保险合同而责任免除。保险法第16条规定：
投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，保险人对保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金给付责任，并不退还保险费。
投保人因过失未履行如实告知义务的，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金给付责任，但可以退还保险费。
保险欺诈
因投保人、被保险人或受益人欺诈得以解除保险合同而责任免除。保险法第27条规定：
被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下，谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金的请求的，保险人有权解除保险合同，并不退还保险费。
投保人、被保险人或者受益人故意制造保险事故的，保险人有权解除保险合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任，除保险法第六十四条第一款（见下述）另有规定外，也不退还保险费。
保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。
投保人、被保险人或者受益人有前三款所列行为之一，致使保险人支付保险金或者支出费用的，应当退回或者赔偿。
故意行为
投保人或者受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任。
投保人已交足两年以上保费，保险人应向其他享有权利的受益人退还保单现金价值。受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者故意杀害被保险人未遂的，丧失受益权。
自杀行为
保险法第65条规定：
以死亡为给付保险金条件的合同，被保险人自杀的，除本条第二款规定外，保险人不承担给付保险金的责任，但对投保人已支付的保险费，保险人应按照保险单退还其现金价值。
以死亡为给付保险金条件的合同，自成立之日起满二年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金。
犯罪行为
保险法第66条明文规定：
被保险人故意犯罪导致其自身伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照保险单退还其现金价值。
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常见产品责任免除
● 意外险责任免除
通常情况下，意外险对被保险人的健康状况较少限制，但对于其所从事的职业有明确要求，高危行业一般不在一般意外险的保障范围内，需要单独投保涵盖高危职业的产品。意外险是指因是非本意非疾病所导致的意外事故而产生的保险责任，所以因疾病以及人为因素等导致的意外事故，在意外险的赔付责任之外。
任何在下列期间发生的或由下列原因造成的被保险人的伤害，保险人不负任何赔偿责任：
● 医疗险责任免除
医疗保险所对应的除外责任相对较多，在购买医疗险的过程中一定要特别注意。一般而言，非疾病和意外所导致的医疗不在医疗险的赔付范围内，医疗险对于不同的疾病，其所对应的等待期也是不一样的，如果投保人在等待期内发生保险事故，保险公司也是不赔付的。
一、任何因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的，或具备下列情形/行为的，保险人不承担补偿责任：
● 重疾险/寿险责任免除
重疾险的免责条款，其中部分与寿险是一致的，主要是防止道德风险和法律风险。要注意的是重疾险特有的责任免责，如“遗传性疾病/先天畸形、变形或染色体异常/感染艾滋病毒或已患艾滋”是不予赔付的。
因下列情形之一导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术，或导致被保险人全残的，我们不承担给付保险金的责任：
1、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
2、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；
3、被保险人故意自伤、或自本合同成立或者本合同效力恢复之日起 2 年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；
4、被保险人服用、吸食或注射毒品；
5、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无合法有效行驶证的机动车；
6、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病，但本合同另有约定的除外；
7、战争、军事冲突、暴I乱或武装叛乱；
8、核爆炸、核辐射或核污染；
9、遗传性疾病 ，先天性畸形、变形或染色体异常，但本合同另有约定的除外。
发生上述第（1）项情形导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术，或导致被保险人全残的，本合同终止，我们向被保险人退还本合同的现金价值；
发生上述其他情形导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术，或导致被保险人全残的，本合同终止，我们向您退还本合同的现金价值。
因下列情形之一导致被保险人身故的，我们不承担给付身故保险金的责任：
1、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
2、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；
3、被保险人自本合同成立或者本合同效力恢复之日起2年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；
4、被保险人服用、吸食或注射毒品；
5、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无合法有效行驶证的机动车；
6、战争、军事冲突、暴I乱或武装叛乱；
7、核爆炸、核辐射或核污染。
发生上述第（1）项情形导致被保险人身故的，本合同终止，我们向被保险人的继承人退还本合同的现金价值。
发生上述其他情形导致被保险人身故的，本合同终止，我们向您退还本合同的现金价值。
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责任免除如何判断
当风险发生时，需要先看它是否属于保险责任，如果不属于保险责任，保险人就不承担赔付责任；
如果属于保险责任，我们再看它是否属于责任免除，如果属于责任免除，保险人仍不用负责赔付；如果不属于责任免除，保险人就需要负责赔偿或给付保险金。
《保险法》第18条规定:"保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明，该条款不产生效力"。
《保险法司法解释二》第10条规定：保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。
规定专门对保险合同约定的责任免除条款强调保险人负有说明义务，未尽明确说明义务的，免责条款不生效，如果发生该类范围的事故或事件时保险人仍要承担保险责任。对于法律禁止性规定保险公司负有提示义务，明确提示后保险公司不承担赔偿责任。
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写在最后
作为理性的保险消费者，我们应该知道我们投保的保险，是在什么情况下可以赔，在什么情况下不能赔，不能太过粗心。切忌以为买了一份保险，就万事无忧，而其中的一些小细节可能就是导致后面风险发生时，不能理赔的重要原因。
要知道保险责任是告诉我们是在什么情况下可以进行赔偿，该怎么赔。而责任免除，是告诉我们什么情况下不能进行理赔，我们根据自己的需求和实际情况选择符合的保险产品。
最后寄语，在为自己或家人投保保险时，一定要了解清楚相关的保险责任与责任免除条款，这样保险才能买的对，理赔才能更放心，在不幸风险发生时，保险才能给予我们最安心的保障与守护。
END
