自体三氧化输血标准操作程序专家共识！

文章发布于：2024-03-26 08:55:34

自体三氧化输血标准操作程序专家共识

doi : 10.46701/BG.2022022022022

作者：江苏省人民医院输血科周小玉主任等 30 个输血科主任。

收稿日期： 2022-09-23

录用日期： 2022-09-26

修回日期： 2022-09-25

网络出版日期： 2022- 12-02

发布日期： 2022 年 12 月 30 日

抽象：自体三氧化输血 (AOBT) 是一种将抗凝血液与一定浓度和体积的医用三氧在体外混合的自体输血治疗，在临床医学中应用广泛。然而，缺乏全国范围的准则或其他特别程序可遵循。本文的目的是为自体三氧化输血的标准操作程序提供一般指南。

关键词：三氧，自体三氧化输血，标准操作程序

介绍

臭氧，又称氧的同素异形体，由三个氧原子组成，一个氧原子由一个氧分子携带。臭氧是一种不稳定的气体，具有刺鼻和特征气味，会迅速释放新生的氧分子形成氧气。它是通过氧分子上的放电形成的，氧分子分解，释放与其他两个分子结合的原子，并产生O3.在高浓度的空气中，它会变成蓝色，而在低浓度下，它是一种无色气体，比空气轻。由于这种特性，它在历史上一直用于人类医学中，以杀死细菌和真菌，灭活病毒和控制出血。除此之外，研究表明臭氧具有许多治疗效果。直到今天，臭氧疗法已经被使用和深入研究了一个多世纪。医用臭氧具有一致、安全和可预防的副作用等经过验证的效果，可用于消毒和治疗疾病。自体臭氧化输血（AOBT），也称为臭氧化自体血液疗法（O3-AHT）或主要臭氧化自血疗法或主要自体血疗法，是臭氧疗法与自体输血联合的医学治疗方法[1–4].为了规范其程序，中国输血专家就AOBT的标准操作程序（SOP）达成了共识。

AOBT的机制

AOBT的机制主要在于四个方面：增强抗菌活性，激活新陈代谢和免疫系统，调节氧化应激平衡，加速伤口愈合[5].

2.1 抗菌活性

臭氧可以通过破坏病毒的包膜并与细菌磷脂和脂蛋白反应来杀死微生物。此外，臭氧通过氧化蛋白质和酶活性部分上的巯基而形成分子内或分子间二硫键，导致酶活性丧失，使病毒难以进入宿主细胞并阻止病毒复制。

2.2 免疫调节

臭氧可以（1）通过与免疫细胞的相互作用来减少免疫球蛋白E（IgE）的产生并改善肺功能;（2）增加IFN-γ、TNF-α和IL-2的产生，增强炎症反应能力;（3）调节M1巨噬细胞（分泌原炎细胞因子）、IL-12和炎症反应，或M2巨噬细胞、IL-10和抗炎反应

2.3 氧化酶和抗氧化酶的平衡调节

臭氧可（1）与血液接触形成活性氧（ROS）和脂质氧化产物（LOP），加速细胞代谢，刺激组织修复;（2）诱导抗氧化酶活性增加，预防代谢、炎症和传染病;（3）降低O2剂量，增加Nrf2抗氧化途径，降低核因子-kB（NF-kB）的活性以获得有益效果;（4）调节H2或2产生，导致环氧合酶-2 （COX-2）、前列腺素 E 的产生2（PGE2），和细胞因子，从而引起毒性作用。

ROS还可以增加三磷酸腺苷，导致氧解离曲线右移，降低氧分子的亲和力，促进红细胞的血氧供应。在白细胞和内皮细胞中，它可以诱导干扰素、白细胞介素、氮氧化物和转化生长因子（TGF）的产生。此外，ROS可以刺激血小板中生长因子的释放。臭氧反应产生的LOPs作用于内皮细胞时，可以增加NO的释放，放松血管，改善血液循环。LOPs可以通过作用于骨髓来促进干细胞的释放和红细胞生成，增强抗氧化酶活性，并加速清除氧自由基的能力。综上所述，臭氧疗法可以改善血液循环和物质代谢，激活抗氧化酶系统，清除自由基，调节抗氧化能力。

2.4 加速伤口愈合

臭氧产生的活性氧分子可以刺激血小板聚集并释放生长因子，从而加速伤口愈合。生产H2或2导致O的增强2影响并增加内源性生长因子的释放，例如血管内皮生长因子（VEGF）、转化生长因子（TGF-β）、成纤维细胞生长因子（FGF）和血小板衍生生长因子（PDGF）。FGF2能激活成纤维细胞的血管再生相关通路，促进成纤维细胞和胶原蛋白的产生，治疗多种皮肤病、糖尿病足、银屑病皮炎等。臭氧可抑制部分前列腺素、缓激肽和各种多糖分子的合成和释放。同时，它增加促炎细胞因子拮抗剂的释放，缓解部分炎症反应和疼痛。此外，臭氧有助于刺激身体释放更多的内啡肽，达到中枢镇痛效果。

适应症和禁忌症

3.1 迹象

适应症主要包括代谢性疾病、传染病（包括COVID-19）[6-8]，缺血和缺氧疾病，免疫疾病，疼痛疾病，溃疡和难治性伤口，以及癌症的辅助治疗。这些疾病的特征是：高血压，高血糖，高脂血症，痛风，慢性肝炎，COVID-19，类风湿性疾病，哮喘，年龄相关性黄斑变性（萎缩），慢性疲劳综合征，带状疱疹后神经痛，失眠，头痛，多发性硬化症，脑梗塞，突发性耳聋，下肢缺血，慢性缺血性心脏病，辅助治疗等

3.2 禁忌

禁忌症主要有甲状腺功能亢进、低血压、低钙血症、低血糖、臭氧过敏、妊娠、凝血障碍（血友病患者）、急性心肌梗死、内脏出血、血小板减少症、枸橼酸钠过敏、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（G-6-PD缺乏症）、有活动性出血史的消化性溃疡患者、严重肝肾及多器官衰竭患者、急性酒精中毒（过量摄入超过1000mL）等。

标准操作程序

由于医用臭氧治疗仪的制造商不同，操作过程和臭氧治疗浓度是根据设备推荐和患者的疾病制定的。主要程序如下。

4.1 A. 总体流程

4.1.1 治疗前评估

4.1.1.1 医院资质。建议在二级综合医院及以上具备自体输血能力和资质的科室开展AOBT治疗。AOBT的标准操作程序和管理应符合自体输血信息管理系统。

4.1.1.2 试验指标。检查指标包括血常规检查、凝血功能指标、生化检查（肝功能、肾功能、电解质等）、甲状腺功能、输血相关传染病（HIV、梅毒、丙型肝炎、乙肝）指标、心电图（ECG）等。

4.1.1.3 适应症评估。应严格控制适应症和禁忌症，以及病原条件，以确定采血量、臭氧浓度和输入量。应建立治疗记录。

4.1.1.4 治疗的知情同意。应告知患者及其家属病情和治疗程序，并签署“AOBT知情同意书”[9].

4.1.1.5 药物作用。口服维生素或抗氧化剂，在治疗期间不推荐，可以在治疗前后服用。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可降低患者的血压。此外，不建议患者在治疗期间服用抗凝剂。

4.1.2 AOBT 申请表

临床医生或输血医师从医院信息系统的医师工作站出具《AOBT申请表》。确认后打印采血条形码和患者信息（包括姓名、性别、年龄、身份证号码、科室和临床诊断）。标签上应标明“仅供个人使用的自体血”。

4.1.3 治疗方案

4.1.3.1 AOBT频率。AOBT的频率取决于基础疾病的严重程度、预期效果和实际治疗效果。应制定个体化治疗方案。一般来说，AOBT频率为1次/天，或1-3次/周，每门课程10-15次（每年2个疗程或更多）。对于亚健康组等人群，频率可以是每周2次（连续3周）、1次/周（连续2周）、半个月1次（连续2次）、连续每月一次或1-2次/周，持续数周。

4.1.3.2采血量。血容量应为 50-250 mL，血液通常与混合臭氧气体按 1：1 的比例混合。建议臭氧浓度为 20–40 μg/mL 和 200 mL（1 单位）血袋（含有标准柠檬酸钠抗凝剂）。臭氧浓度从低水平开始，随着处理次数的增加而逐渐增加，而最大安全浓度不能超过80 μg/mL。

4.1.3.3 解决方案。0.9%氯化钠溶液用于维持静脉通路。

4. 1.4 医疗物品的准备和验证[10– 11]

4.1.4.1 特殊项目。这些物品包括治疗性医用臭氧发生器、无菌管连接机、一次性连接管、一次性采血和输血装置、一次性塑料血袋（检查其型号、有效性、无损坏或泄漏的血袋外观）和采血秤/微电脑液体收集控制器。

4.1.4.2 相关项目。这些自体采血的必要物品包括穿刺针（如有必要）、无菌治疗毛巾、止血带/一次性医用敷料或弹性脉搏带、无菌物品，如生理盐水、碘伏和棉签、一次性无菌手套、医疗废物罐（袋）、锐器容器以及紧急药物和消耗品，如地塞米松和肾上腺素。

4.1.4.3 安全监控项目。这些项目包括常规心电图监测和氧合血红蛋白饱和度监测机。

4.2 操作程序[9– 14]

臭氧治疗用耗材组件。在无菌条件下，如层流净化室或洁净工作台，通过无菌连接一次性连接管、一次性采血输血装置和一次性塑料血袋（专用抗氧化血袋），然后连接0.9%氯化钠注射塑料瓶，排空内部空气，组装“一次性自体臭氧输血管道”。也可以使用特殊的“一次性自体臭氧化输血管道”套件（图1).应将打印的采血条形码和患者信息标签（包括患者姓名、血型、病历编号等其他唯一标识，如信息、采集时间，以及标有“仅供自体个人输液”的警告信息）粘贴在血袋上（参考WS/T796-2022：围手术期患者血液管理指南）

4.2.2一般医用耗材的制备。操作人员应准备治疗包、消毒物品、医疗废物袋、锐器容器等。
4.2.3 患者准备。操作人员应核实患者姓名、性别、年龄、科室、床号、身份证件号码;告知患者治疗目的;评估患者意识、合作程度、血管通路状态以及生命体征的测量和记录;检查被刺破的皮肤是否受伤，或有炎症、皮疹、皮真菌病或疤痕，以及血压、脉搏和氧合血红蛋白饱和度。
4.2.4 设备准备。操作人员应将医用氧气与治疗医用臭氧发生器连接并调整参数;根据设备SOP准备和检查运行状态。应急设施和药品必须准备就绪[9–11].第一次处理时从低水平开始，建议臭氧浓度为20-40μg/mL，最大不能超过80μg/mL。根据治疗原则中的建议应用采血量和臭氧浓度。
4.2.5 采血。首先，护士应在病床上放置无菌治疗毛巾，指导患者采取坐姿、半坐姿或仰卧位，然后打开治疗包，戴无菌手套，进行消毒。大静脉（如肘正中静脉或基底静脉）是穿刺的首选。如有必要，可以插入中心导管。必须验证带有适当患者标签的专用AOBT袋以进行采血（包括姓名，年龄，温柔，患者或标本ID等）。其次，护士应保持穿刺针对一次性塑料血袋的通道畅通无阻，并采集血液（建议在确认体积并设置采集参数后使用专业的采血秤进行自动采集）。第三，成人的推荐收集体积为200毫升（1单位）;对于年轻或年长和/或非常瘦的个体，体积可以计算为1.5-2.0 mL / kg，但不超过200 mL。抗凝剂和血液以1：4的比例混合。此外，通过0.9%氯化钠注射液维持收集途径。
4.2.6 臭氧化血液的制备。首先，操作人员应无菌连接一次性血袋和出口（无菌接口），启动臭氧发生器，将臭氧混合气体与血液按比例（一般为1：1）混合;然后，缓慢均匀地混合并摇动血袋（避免剧烈振荡）5-8分钟（可以使用自动采血秤）。为避免细菌污染，不建议使用注射器多次将臭氧注入血袋中，以混合臭氧自体血。最后，将血袋中所含的制备的臭氧化血液放入臭氧自体全血容器中，并根据自体血液管理指令记录在“血库或血液管理系统”中，作为自体输血的一部分。
4.2.7 输注臭氧化血液。护士应关闭 0.9% 氯化钠注射途径，并打开输血途径以 75−150 滴/分钟（5−10 mL/分钟）的速度输注臭氧化血液。推荐输注200mL臭氧化血液时间为20−40分钟，可根据每个患者的状态加快输血速度。输血过程中必须密切观察患者的生命体征（应根据同种异体输血过程观察相关监测指标）。
4.2.8 输血后。护士应在输血后用氯化钠注射液冲洗管子。取下穿刺针后，患者应按压穿刺位置5分钟以上，观察约15分钟。最后，穿刺部分必须使用一次性医用敷料或弹性脉冲绷带捆绑在一起。
4.2.9 废物处理。输血后，建议用热封机密封血袋，然后在4°C下保持24小时以上，作为痕量来源，以防怀疑治疗的细菌污染。医疗废物必须丢弃在医疗废物罐中，血针等利器必须丢弃在锐器容器中。
4.2.10 信息输入。操作人员应一式两份填写治疗执行和治疗记录表（电子表格）。一份用于病历，另一份用于输血部门。备案表包括耗材（名称、批号、数量、医疗废物移交量等）、血容量、臭氧浓度、臭氧治疗周期指标等治疗参数、计费、患者病情变化、治疗条件等。护士应填写《血液治疗执行表》（包括生命体征监测、治疗开始和结束时间、治疗剂量等），输血医师应填写《血液治疗记录表》（包括全血采集量、臭氧浓度、臭氧治疗周期指标等）。

并发症和治疗

在治疗过程中，医生必须密切观察患者（每30分钟测量一次血压、心率、呼吸和脉搏），询问患者是否有头晕、唇麻、心悸或呼吸困难等不良反应，并根据需要采取相应的治疗措施。为保证安全，建议中高风险患者治疗全过程采用心电监护。
5.1 过敏反应和过敏
对臭氧或枸橼酸钠过敏的患者，通常表现为皮疹、瘙痒、寒战、怕冷、发热和严重病例的过敏性休克。一旦出现这些症状，应立即停止AOBT;患者应给予抗过敏治疗;过敏性休克应根据休克抢救过程进行治疗。
5.2 低血压症
低血压可能是由采血速度过快引起的，也可能是在臭氧化输血过程中发生的。低血压的发生率可能会增加，特别是在口服血管紧张素转换酶抑制剂的患者中。因此，必须密切监测血压，以便在患者出现低血压时立即暂停治疗。
5.3 溶血
如果患者出现溶血，必须立即停止治疗，如果确定任何原因，必须进行相应的治疗。
5.4 菌血症
菌血症主要由血液污染引发，治疗期间应通过无菌操作避免。
5.5 出血或血栓形成
抗凝剂短缺可导致血栓形成，而过量的抗凝剂可导致凝血功能障碍。因此，必须严格控制抗凝剂与血容量的比例，以避免此类反应。
5.6 空气栓塞
当气体由于管理不当进入血管时，就会发生空气栓塞。医生应在治疗前排空管道中的所有空气，并在治疗期间密切观察管道，以避免空气进入血管，这可能会危及生命。如果怀疑空气栓塞，应立即将患者置于左侧位置，头低，脚高，并由相关科室给予高压氧等支持治疗。
5.7 心力衰竭
对于老年人或心功能不全患者，过度采血或输血可能诱发心力衰竭。因此，应根据每个患者的参数制定采集和输血的速度，并根据患者的症状及时调整，如头晕、乏力、心悸、喘息和呼吸急促。如有必要，应应用心脏利尿剂治疗等治疗。

质量管理[9– 11]

6.1 臭氧浓度和相关指标的监测

建议使用臭氧浓度监测仪每月监测四次臭氧浓度。一般情况下，O的浓度3在治疗性医用臭氧发生器产生的氧-臭氧混合气体中为5-80μg/mL，误差约为±10%。医院可以定期检查臭氧化血液的血气指数，如氧合血红蛋白饱和度，并根据样本病例数调整监测频率。如果病例数量较少（例如每月少于10例），建议至少检查4例以进行质量控制（参考血库系统对血液制品的质量控制标准）;如果病例数较大，可以适当增加频率。
6.2 治疗部门的环境管理
治疗室空气中的细菌菌落总数应在4厘米的平板中为≤5 cfu/9分钟，并且为≤10 cfu/cm2在物体的表面上。治疗室必须通风良好、清洁、安静。室内禁止吸烟、明火以及乙醚和环氧乙烷等易燃易爆气体。此外，过氧乙酸喷雾不能用于空气消毒。臭氧提取后，应及时关闭臭氧发生器，剩余的气体应通过装置回收和转化，以防止气体泄漏到空气中。如果在使用臭氧浓度监测仪时发生气体泄漏，操作人员应首先关闭治疗性医用臭氧发生器，迅速疏散室内工作人员，并增加通风，直到气体浓度降低到安全范围。
6.3 治疗科室的医院感染管理
治疗前后，应使用医用等离子空气消毒器1小时。空气培养应每月进行一次，4cm板中细菌菌落数应为≤5 cfu/9分钟;应从臭氧治疗发生器表面进行培养，并且在5cm平板中细菌菌落的数量应为≤5 CFU / 9分钟。此外，手上的细菌菌落数应为 ≤10 cfu/cm2.
6.4 设备维护
所有设备应保持清洁。当被血液或污垢污染时，必须及时清洁和消毒设备。治疗性医用臭氧发生器的进气口应受到保护，并在不使用时与空气过滤器连接，以防止灰尘进入。严禁使用碘酊、碘伏等液体进行消毒，而干酒精湿巾（不滴酒）可用于擦拭设备的进气口。所有设备必须定期维护，部门每天一次，设备部门每季度一次，设备制造商每半年维护一次。
6.5 材料检验
使用的血袋必须合法，具有医疗器械注册证书和交付检验报告，并在有效期内使用。所有材料应有独立的存储空间，以及防火防潮措施。
6.6 操作人员要求
臭氧疗法医务人员应接受培训，并在进行手术前通过相关评估。每两年需要进一步的教育和培训。培训应包括操作指导、日常维护和设备故障排除、不良反应的观察和处理等。
6.7 医疗文件
记录治疗过程的医疗文件应当以标准、及时、完整的方式书写。
6.8 不良反应
治疗过程中的不良反应应按照应急预案处理。