保障计划和特别约定
文章发布于：2023-09-17 16:20:14
01
保障计划
(一)
产品概要
1．适用人群：本产品的被保险人限苏州市基本医疗保险参保人。
2．投保年龄：0-17周岁。
3．保障期限：一年。
4．购买份数：同一被保险人仅可参保一份，多买无效。
5．等待期：本产品无等待期。
6．本产品仅提供个人电子参保凭证，不向个人提供发票。
(二)
保障概要
(三)
保险费
(四)
保险责任
在保险期间内，保险公司承担以下保险责任：
1．门急诊及住院医疗保险金：在保险期间内，被保险人因疾病或意外伤害在指定基层医疗机构（详见附件一）、二级以上公立医院及指定私立医院普通部治疗所发生的合理且必须的医疗费用，经社会医疗保险或公费医疗先行结算后，按如下规则给付该项责任保险金：
（1）非既往症人员：在扣除账单金额的15%、社会医疗保险或公费医疗先行结算部分以及1000元年免赔后的剩余部分，按照100%赔付；在指定基层医疗机构就诊零免赔，即扣除账单金额的15%、社会医疗保险或公费医疗先行结算部分后的剩余部分，按照100%赔付；实际承担责任范围内金额累计达7000元后，在扣除社会医疗保险或公费医疗先行结算部分后的剩余部分，按照100%赔付。
（2）既往症人员：在扣除账单金额的15%、社会医疗保险或公费医疗先行结算部分以及医保范围内2万年免赔和医保范围外2万年免赔后的剩余部分，按照100%赔付。
累计给付金额达到200万元时，该项保险责任终止。
2．特定疾病门急诊及住院医疗保险金：在保险期间内，被保险人初次确诊发生特定疾病（详见附件二），额外享有200万保额，理赔规则与“门急诊及住院医疗保险金”中非既往症人员规则相同。
累计给付金额达到200万元时，该项保险责任终止。
被保险人在保单生效日前，如经医生诊断已确诊罹患特定疾病（详见附件二），保险公司不承担此项保险金责任，但可享有门急诊及住院医疗保险金。
既往症人员无此项保险责任。
3．恶性肿瘤特定药品费用保险金（包含CAR-T）：在保险期间内，被保险人在二级以上公立医院及指定私立医院由专科医生初次诊断为恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤），在医疗机构或指定药店（详见附件四）购买符合《恶性肿瘤特定药品目录》（详见附件五）中的特定药品，零免赔额，保险公司全额给付该项责任保险金。在指定药店购买恶性肿瘤特定药品，可享受药品直付和送药上门服务。
在保险期间内，被保险人初次罹患经过二线或以上系统性治疗后复发或难治性大B细胞淋巴瘤，经专科医生诊断和认定，在二级以上公立医院及指定私立医院接受上海药明巨诺生物科技有限公司提供的瑞基奥仑赛注射液治疗，我们按合同约定的比例给付car-t细胞疗法费用保险金。我们承担因car-t细胞疗法而发生的药品费用，不包括床位费、膳食费、护理费、检查检验费、治疗费、交通费、药品运输费、营养费等费用。
被保险人在保单生效日前，如经医生诊断已确诊罹患恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤），保险公司不承担恶性肿瘤特定药品费用保险金责任。
累计给付金额达到200万元时，该项保险责任终止。
4．质子重离子治疗保险金：在保险期间内，被保险人在二级以上公立医院及指定私立医院由专科医生初次诊断为恶性肿瘤,在上海市质子重离子医院暨复旦大学附属肿瘤医院质子重离子中心内接受质子重离子治疗的，对其所发生的合理且必要的定位及制定放疗计划费用，以及实施质子重离子放射治疗费用（不包括床位费、化疗费等其他费用），保险公司全额给付该项责任保险金。
被保险人在保单生效日前，如经医生诊断已确诊罹患恶性肿瘤的，保险公司不承担质子重离子保险金责任。
累计给付金额达到200万元时，该项保险责任终止。
02
特别约定
(一)
关于既往症的约定
被保险人在保单生效前如经医生诊断已确诊罹患如下严重疾病，并因此导致在保险期间内发生门诊及住院医疗费用，此项责任按照既往症人员标准赔付。
具体重大疾病包含15种（详见附件三）：1.恶性肿瘤，2.慢性肾功能衰竭，3.严重精神障碍，4.血友病，5.器官移植术后抗排异治疗，6.再生障碍性贫血，7.系统性红斑狼疮，8.肺结核，9.较重急性心肌梗死，10.严重脑中风后遗症，11.严重慢性肝衰竭，12.严重高血压病，13.严重糖尿病，14.严重呼吸功能衰竭，15.生长激素缺乏症。
(二)
关于使用社会医疗保险的约定
1．社会医疗保险：包括但不限于职工基本医疗保险、职工补充医疗保险、职工重大疾病医疗补助、职工大病保险、城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、医疗救助等政府举办的保险。
2．社会医疗保险参保地变更：保险期间内，由于工作等原因，被保险人的社会医疗保险关系从苏州市转至其他城市的，被保险人在当前参保年度中发生的在本产品约定范围内的合理医疗费用，经当地社会医疗保险报销后，可申请理赔，申请时须提供该被保险人参保本产品时是苏州市社会医疗保险参保人的有效证明等相关材料。
3．被保险人就诊时未经社会基本医疗保险报销的，本产品不承担保险责任，但因单次意外事故导致的首次就诊可正常赔付。
(三)
关于恶性肿瘤特定药品费用保险金申请及给付的约定
1．药品处方开具：使用药品的药物处方必须在保险期间内由二级以上公立医院及指定私立医院专科医生开具，且属于被保险人当前治疗必备的药品，且每次处方药剂量不超过壹个月，且处方未超出药品说明书的适应症范围。处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定。专科医生须满足以下条件：①具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；②具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；③具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》；④确诊或开具处方时，属于与处方适应症治疗相关的临床科室。
2．药品申请：如开具处方的医院无相应药品，则须凭处方及其被审核通过后获取的购药凭证等材料前往本产品指定药店购买药品，本产品也支持预约送药上门服务。（详见《理赔须知》）
3．处方审核：本产品将按照约定的保险责任对被保险人的药品处方进行审核，根据被保险人的处方等相关申请材料，如果审核出现以下特殊问题，本产品将有权要求补充其他与药品处方审核相关的医学材料。药品处方审核的特殊情况包括但不限于：①提交的被保险人恶性肿瘤特定药品相关的医学材料，不足以支持药品处方的开具或审核；②医学材料中相关的科学检验方法报告结果不支持药品处方的开具。如药品处方审核未通过，本产品不承担相关保险责任。
(四)
关于责任免除的约定
因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任。
1．门急诊及住院医疗费用、特定疾病门急诊及住院医疗费用的下列任一情形：
①遗传性疾病，先天性畸形、变形和染色体异常，感染艾滋病毒或患艾滋病，精神和行为障碍[依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定]导致的医疗费用。
②中草药、牙科治疗、康复治疗导致的医疗费用。
③非疾病原因发生的眼科医疗费用。
2．恶性肿瘤特定药品费用的下列任一情形：
①药品处方的开具与国家食品药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征。
②经审核，被保险人的疾病状况确定对药品已经耐药，而产生的费用（耐药指以下两种情况之一：实体肿瘤病灶按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）出现疾病进展，即定义为耐药）。非实体肿瘤（包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤）在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构的指南规范，对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药）。
③遗传性疾病，先天性畸形、变形和染色体异常，主动吸食或注射毒品，感染艾滋病毒或患艾滋病，精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）导致的恶性肿瘤特定药品费用。
3．产品条款中约定的其他免责事项。
(五)
其它重要约定
适用条款：本产品适用条款为《平安住院（2018）团体医疗保险条款》及《平安附加门诊急诊（2018）团体医疗保险条款》，《东吴门诊急诊团体医疗保险条款》及《东吴住院团体医疗保险条款》。上述保障计划和特别约定应结合条款一起解读、理解，有特别约定的，以特别约定为准，保障计划和特别约定未涉及部分，以条款内容为准。
补偿原则：本产品适用补偿原则，若被保险人已从当地基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本产品仅对剩余未获补偿或给付的部分按约定给付保险金。
(六)
释义
1．年免赔额：指在保险期间内，应由被保险人自行承担，本产品不予赔付的部分。被保险人从其他途径已经获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。
2．指定私立医院：苏州九龙医院、张家港澳洋医院、苏州明基医院、苏州永鼎医院、苏州大学附属第一医院广慈分院、昆山宗仁卿医院、苏州瑞华骨科医院。
3．医保范围：医疗保险报销范围指为保障参保人员基本医疗需求，规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理，基本医疗保险规定了药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围（俗称“三大目录”）。
4．首次就诊：被保险人在购买保险之后，第一次因意外事故而去医院进行诊断、治疗或接受医疗服务的情况。
附件一：指定基层医疗机构清单
附件二：特定疾病列表
附件三：既往症定义
苏惠保（少儿补充版）15种既往症具体名称如下：
1.恶性肿瘤，2.慢性肾功能衰竭，3.严重精神障碍，4.血友病，5.器官移植术后抗排异治疗，6.再生障碍性贫血，7.系统性红斑狼疮，8.肺结核，9.较重急性心肌梗死，10.严重脑中风后遗症，11.严重慢性肝衰竭，12.严重高血压病，13.严重糖尿病，14.严重呼吸功能衰竭，15.生长激素缺乏症。
定义标准如下：
一、恶性肿瘤
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO， World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于 3、 6、 9（恶性肿瘤） 范畴。
但下列疾病不属于“恶性肿瘤”：
ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：
a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；
b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等。
二、慢性肾功能衰竭
（一）透析治疗
1．临床出现少尿、无尿、肺水肿、心包积液等明显尿毒症症状；
2．实验室检查：血尿素氮≥28.6mmol/L；血肌酐≥707.2μmol/L；肌酐清除率≤10ml/min；血钾＞6.5mmol/L；
（二）非透析治疗
定点医疗机构确诊同时符合下列标准的：
1.具备慢性肾炎、糖尿病、高血压及其它可引起慢性肾脏疾病的病因。
2.有尿毒症面容、乏力、失眠、食欲不振、皮肤瘙痒、尿素霜、水电解质及酸碱代谢紊乱、贫血、出血倾向、肾性骨营养不良、易发感染等症状。
3.代偿期实验室检查正常，失代偿期时血肌酐高于正常值及肾小球滤过率<60ml/min持续3月以上；或病史不足3月，但有肾脏B超出现肾脏萎缩、皮髓分界不清等慢性化表现。
三、严重精神障碍
定点医疗机构按照相关重症精神病临床诊疗规范确诊的。
四、血友病
1.临床表现：①自发性或外伤后出血不止及血肿，常见关节、肌肉、深部组织出血；②手术后出血不止。
2.辅助检查：①出血时间（BT），凝血酶原时间（PT）正常；②凝血时间（CT）：重型延长，中型、轻型、亚临床型可正常；③部分凝血活酶时间（APTT）：重型明显延长，轻型稍延长或正常；亚临床型正常；④凝血因子筛选试验Ⅷ或Ⅸ或Ⅺ减低或缺乏；⑤因子促凝活性减少或极低。
五、器官移植术后抗排异治疗
定点医疗机构确诊同时符合下列标准的：
1.器官移植病史。
2.需要进行抗排异治疗的。
六、再生障碍性贫血
1.临床表现：表现为贫血、出血、发热等症状。
2.辅助检查：①血象及网织红细胞计数：全血细胞减少，网织红比例及计数低于正常，一般慢性再障三系下降不平衡。②骨髓象：表现为骨髓造血增生程度降低，淋巴细胞、非造血细胞比例常增加；③骨髓活检：造血组织减少。
七、系统性红斑狼疮
1.有红斑狼疮病史，提供近一年来两次以上(时间间隔3个月以上)病史资料。
2.免疫学检查：抗Sm抗体阳性或ds-DNA抗体升高。
3.抗核抗体（ANA）效价增高。
4.颧颊部红斑。
5.盘状红斑。
6.光敏感。
7.复发性口腔溃疡。
8.非畸型小关节炎。
9.浆膜炎、胸膜炎或心包炎。
10.神经系统异常、癫痫发作或精神症状。
11.肾脏病变：蛋白尿>0.5g/d或尿细胞管型。
12.血液检查异常：溶血性贫血或白细胞减少<4×109/L或淋巴细胞<0.5×109/L，或血小板<100×109/L。
符合五项及以上，其中1-3项是必备条件。
八、肺结核
1.有活动性结核临床症状，半年内X线检查发现活动性结核病灶，渗出型和增值型病灶，干酪性肺炎，干酪灶或空洞，CT检查可发现隐蔽区病灶。
2.痰结核菌阳性。
3.纤支镜检查发现抗酸杆菌等。
4.病理提示结核。必须提供相关病史资料证明具备第1项结合第2、3、4项综合判断。
九、较重急性心肌梗死
急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准，符合下列条件:
1.检测到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准；
2.同时存在下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性Q波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。较重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，并且必须同时满足下列至少一项条件：
（1）心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTn）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的15倍（含）以上；
（2）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的2倍（含）以上；
（3）出现左心室收缩功能下降，在确诊 6 周以后，检测左室射血分数（LVEF）低于50%（不含）；
（4）影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流；
（5）影像学检查证实存在新出现的室壁瘤；
（6）出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。
十、严重脑中风后遗症
指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180 天后，仍遗留下列至少一种障碍：
1.一肢（含）以上肢体肌力 2 级（含）以下；
2.语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；
3.自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
十一、严重慢性肝衰竭
指因慢性肝脏疾病导致的肝衰竭，且须满足下列全部条件：
1.持续性黄疸；
2.腹水；
3.肝性脑病；
4.充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。
十二、严重高血压病
指非药物状态下至少2 次以上非同日多次重复测定所得的平均值收缩压≥ 180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg;并符合以下标准至少一项：
1.脑血管意外或高血压脑病；
2.左心衰竭；
3.肾功能衰竭；
4.眼底出血或渗出，有或无视神经乳头水肿。
十三、严重糖尿病
指胰岛素依赖型糖尿病(1型糖尿病)或空腹血糖≥7.0mmol／L 和／或餐后2 小时血糖≥11.1mmol／L，非同一天检测2 次以上；经饮食和运动治疗后，血糖仍达到上述标准的2型糖尿病。并符合以下标准至少两项：
1.心电图或超声心动图显示心肌缺血ST—T 段下移≥0.05mv 或左室肥厚；
2.CT 或MRI 报告显示脑出血或脑梗塞且伴后遗症；
3.尿常规检查尿蛋白（++）或（++）以上；
4.眼底检查视网膜病变Ⅱ期或Ⅱ期以上；
5.周围血管病变，肢端破溃、渗出。
十四、严重呼吸功能衰竭
指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸衰竭，经过积极治疗 180 天后满足以下所有条件：
1.静息时出现呼吸困难；
2.肺功能第一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值的百分比＜30%；
3.在静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）＜50mmHg。
十五、生长激素缺乏症
指因下丘脑或垂体先天或后天病因，造成生长激素不足，生长激素不能发挥应有的作用而导致的生长发育迟缓，满足以下条件：
1.匀称性身材矮小，身高落后于同年龄、同性别正常健康儿童生长曲线第3百分位数以下者(或低于平均数减两个标准差）；
2.生长级慢，生长速率<5cm/年;
3.骨龄落后于实际年龄2岁或2岁以上;
4.两种药物激发试验结果均示GH峰值低下(<10μg/L)；
5.智能正常;
6.排除其他影响生长的疾病。
附件四：指定药店清单
附件五：恶性肿瘤特定药品目录
